Síndrome Pulmonar por Hantavirus, ¿una enfermedad desatendida en México?

Los hantavirus son un grupo de patógenos de los cuales se oye poco hablar.  Sin embargo, un brote reciente en Argentina los ha colocado en el centro de atención de las autoridades de salud en ese país y del mundo, ya que existe la preocupación de que este brote se está transmitiendo de persona a persona.  Para entender el riesgo que esto implica, y por qué los hantavirus son un patógeno que deberíamos tener en la mira en México, Ana Laura Vigueras, estudiante de doctorado del Laboratorio de Ecología de Enfermedades y Una Salud (LEEYUS), nos comparte un texto.

 

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Algunas especies de roedores son portadoras de hantavirus, representando un riesgo de contagio para los humanos.  [CC BY-NC-ND 2.0], fotógrafo David Bartus vía Pexels

La primera vez que los hantavirus aparecieron en las noticias del continente americano fue en mayo de 1993, cuando se presentó una serie de casos de una extraña enfermedad respiratoria en una región conocida como Four Corners, en Estados Unidos.  Después de que un joven muriera en el hospital por falla respiratoria aguda, los doctores que revisaron su expediente se dieron cuenta que su prometida había muerto unos días antes con síntomas similares. Esto generó una alerta en la comunidad médica, pues los dos casos podían ser sólo la punta del iceberg de un brote infeccioso.  En efecto, en unas horas los médicos de la región encontraron más casos, que habían pasado desapercibidos, de gente joven que había muerto por falla respiratoria aguda y rápida. Sin embargo, ninguna de las pruebas diseñadas para diagnosticar patógenos conocidos dio positiva, por lo cual sabían que se enfrentaban a algo nuevo. En noviembre de ese mismo año encontraron la respuesta:  un virus de la familia Bunyaviridae, cuya peculiaridad radica en que, a diferencia de todos los virus de esa familia (que incluye a virus muy peligrosos como el de la fiebre hemorrágica de Crimea-Congo), es el único que no se transmite por artrópodos (mosquitos, garrapatas, chaquistes), sino que es transmitido por roedores infectados.

Aunque el brote de 1993 fue el primero donde se asoció a los hantavirus como causantes de enfermedades en humanos en el continente americano, en Eurasia ya se conocía que estos virus son capaces de causar afecciones graves.  Durante la guerra de Corea (1950-1953), más de 3,000 soldados padecieron la “fiebre hemorrágica coreana”, que más tarde se asoció a un virus aislado en roedores en la región del río Hantaan (dando así a los hantavirus su nombre).  Sin embargo, los hantavirus del viejo y del nuevo mundo generan cuadros clínicos muy distintos: los hantavirus de Eurasia están asociados a una fiebre hemorrágica con síndrome renal y nefropatía epidémica (que por terrible que suene esta descripción, es menos grave que la enfermedad que causan los hantavirus de América).  En América, los hantavirus causan el síndrome pulmonar por hantavirus (SPH). Los síntomas iniciales del SPH son inespecíficos y similares a los de la influenza u otros padecimientos respiratorios agudos, por lo cual pueden confundirse con otra enfermedad a menos que haya un diagnóstico de laboratorio. Los síntomas incluyen fiebre, dolor muscular, escalofrío, dolor de cabeza, nausea, vómito, dolor abdominal, diarrea y posteriormente dificultad para respirar que puede agravarse hasta ser fatal.  A diferencia de la mortandad de los hantavirus euroasiáticos (del 0.1-15%, según investigadores como Watson et al., 2014) la mortandad del SPH es del 38%.   Otra diferencia importante entre los hantavirus del viejo y nuevo mundo radica en las especies de roedores que infectan y transmiten el virus:  los hantavirus euroasiáticos se han encontrado en roedores de la familia Muridae (ratas y ratones del viejo mundo), mientras que los hantavirus americanos se encuentran en roedores de la familia Sigmodontidae (básicamente el equivalente a las ratas y ratones del viejo mundo pero en el continente americano).  Aunque también se han reportado hantavirus en murciélagos y musarañas, los roedores siguen siendo el grupo más importante en términos del riesgo que representan para la transmisión de hantavirus a humanos. Por lo anterior, para entender mejor bajo qué circunstancias los hantavirus pueden brincar a humanos, necesitamos hablar de ecología.

Ecología del hantavirus

Aunque se les conoce de manera genérica como hantavirus, este grupo de virus está conformado por aproximadamente 21 tipos y muchos subtipos de hantavirus (cabe mencionar que no todos son capaces de causar enfermedad en el humano). Un aspecto notable de los hantavirus es que los subtipos son muy específicos; es decir, diferentes hantavirus tienen “preferencia” por diferentes especies de roedores. Esta especificidad es muy importante, pues condiciona el riesgo de transmisión a humanos a la distribución de los roedores infectados: si una especie de roedor que es portadora potencial de un hantavirus patógeno se encuentra en muchas regiones del territorio, el riesgo de encontrarlo es más alto que si fuera un roedor con una distribución muy restringida. Ahora bien, los humanos generalmente no buscamos encuentros directos con roedores. Sin embargo, el contagio también puede ocurrir por la aspiración de aerosoles de las heces, saliva u orina de roedores infectados. Esta es la vía de infección más frecuente; uno simplemente podría barrer o limpiar un sitio donde ha pasado un ratón infectado y entrar en contacto con el virus. Las actividades al aire libre (como acampar) también implican un riesgo de contacto.

Entre roedores, el hantavirus se transmite por contacto directo (por ejemplo por mordeduras o acicalamiento).  A mayor abundancia de roedores existe mayor probabilidad de contacto entre ellos, lo cual aumenta la probabilidad de transmisión de hantavirus (de ahí que se diga que la transmisión de hantavirus es denso-dependiente). Los picos de infección por hantavirus en poblaciones de roedores silvestres se registran en verano, cuando la disponibilidad de alimento es mayor y las poblaciones de roedores crecen. De hecho, el brote de 1993 estuvo asociado a un año excepcionalmente abundante en términos lluvia y crecimiento de vegetación y por tanto, de mucho alimento para los roedores, cuyas poblaciones fueron hasta 10 veces más numerosas que en el año anterior.

 

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A mayor abundancia de ratones, mayor probabilidad de contacto entre ellos y mayor riesgo de transmisión de hantavirus.  [CC BY-NC-ND 2.0], fotógrafo J. Maughn vía Flickr.

Aunque los brotes de SPH son esporádicos, su alta mortandad hace que se lleve un monitoreo estricto de los casos de infección por hantavirus en América.  Es gracias a este monitoreo que sabemos que entre 1993 y 2017 se presentaron 728 casos en EUA (el 40% distribuidos en los estados de la frontera con México), 259 casos en Panamá entre 1999 y 2016 y 598 casos en Argentina entre 2013-2018.  Otros países como Brazil, Canadá, Paraguay y Uruguay también han reportado casos (Centers for Disease Control and Prevention, 2018; Ministerio de Salud de Panama, 2016; Ministerio de Salud y Desarrollo Social de Argentina, 2018). Actualmente, en Argentina hay un brote donde han muerto 11 personas, y que tiene en alerta a las autoridades sanitarias porque se confirmó que el virus se está transmitiendo de manera directa entre personas.  Este es uno de los escenarios más peligrosos para una enfermedad infecciosa, ya que implica que la cadena de transmisión puede mantenerse en una población humana. Es por eso que se redobló la vigilancia de casos y un juez emitió una orden de aislamiento para todos los que pudieron haber entrado en contacto directo con personas infectadas.

Situación del hantavirus en México

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Paisaje asociado con la presencia de hantavirus en México.  ©Ana Laura Vigueras

Pero y a todo esto, ¿qué pasa con el hantavirus en México?.  ¿Acaso somos un país libre de este patógeno? A pesar de que hasta el momento no se ha reportado ningún caso de SPH, el monitoreo de hantavirus en nuestro país se ha hecho de manera intermitente en las últimas dos décadas por algunos pocos grupos de investigación.  Uno de estos grupos es el Laboratorio de Ecología de Enfermedades y Una Salud, donde hemos buscado a los hantavirus en roedores silvestres de diferentes regiones del país. De investigaciones conjuntas, sabemos que en 18 estados de la república hay roedores con presencia de anticuerpos contra hantavirus, lo cual indica que en algún momento tuvieron contacto con este patógeno.  Los estados de Hidalgo, Chihuahua, Estado de México y Ciudad de México son donde se ha registrado la mayor presencia de anticuerpos en roedores. Por otra parte, existen dos reportes de evidencia de anticuerpos en humanos en Chihuahua, Ciudad de México, Colima, Guanajuato, Hidalgo y Yucatán (Flores-León, 2001; Vado-Solís et al., 2003), lo que podría indicar que los humanos también han tenido contacto con este virus.

Al menos en cuatro familias de roedores (Cricetidae, Heteromydae, Muridae y Suricidae) hemos encontrado evidencia de anticuerpos contra hantavirus.  La seroprevalencia (proporción de individuos con anticuerpos en una población) es de alrededor del 10%. Los géneros Peromyscus, Reithrodontomys, Sigmodon, Oryzomys y Oligoryzomys albergan especies que se consideran reservorios y transmisores efectivos de hantavirus americanos patogénicos (capaces de producir enfermedad), y que se distribuyen también en México. Asimismo, también hay registro de los  géneros Rattus y Mus, reservorios de hantavirus euroasiáticos. Se ha demostrado la presencia del Sin Nombre Virus y El Moro Canyon Virus (patogénicos) en roedores silvestres, además de la identificación de cuatro endémicos de México, El Montano virus, Huitzilac virus, Carrizal virus y Playa de Oro virus (Chu et al., 2008; Kariwa et al., 2012).

Por lo anterior, consideramos que en México se podría estar albergando una gran diversidad de hantavirus, debido a la amplia distribución de sus reservorios en el país y la evidencia de anticuerpos tanto en roedores como en humanos.

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Peromyscus difficilis, especie registrada con alta seroprevalencia de anticuerpos contra hantavirus en México.  ©Ana Laura Vigueras

Sin embargo, existe poco interés desde el punto de vista científico y de salud pública en México, por la aparente ausencia de casos del SPH, a pesar de la evidencia de su presencia en roedores (tanto de manera directa como por la presencia de anticuerpos), la similitud a ecosistemas donde sí hay hantavirus, la cercanía geográfica a sitios con casos del SPH (norte del México) y la amplia distribución de reservorios. Por lo anterior, es probable que el SPH esté subdiagnosticado en México.  Esta situación pone en riesgo latente a la población de zonas rurales y periurbanas donde la interacción humano-roedor silvestre es más probable y podríamos haber un brote de SPH. El subdiagnóstico del SPH puede implicar pacientes con un tratamiento inadecuado, defunciones sin una causa reportada, casos de enfermedades respiratorias agudas de origen desconocido o atribuídas erróneamente a otras enfermedades como influenza o dengue, cuyos síntomas son similares.

Si bien se ha acumulado un considerable conocimiento sobre el hantavirus en México, el establecimiento de programas de vigilancia y la capacidad de identificar casos sigue siendo un gran desafío para el país. El SPH es una enfermedad desatendida y subdiagnosticada en México, por lo que es importante fortalecer y mejorar las estrategias de diagnóstico en la atención médica de primer contacto y en los laboratorios de referencia del sistema de salud para la detección oportuna de esta enfermedad, establecer terapias adecuadas a los pacientes y  finalmente conocer la situación epidemiológica del SPH en México. Esto es posible con la participación multidisciplinaria e interinstitucional de los diferentes grupos involucrados de los sectores científico y de salud pública.


¿Quieres saber más acerca de los hantavirus?  Aquí hay algunas referencias (citadas en el texto) donde puedes encontrar más información.

  1. Centers for Disease Control and Prevention. (2018). CDC – Hantavirus. Retrieved May 30, 2018, from https://www.cdc.gov/hantavirus/index.html
  2. Chu, Y.-K., Owen, R. D., Sánchez-Hernández, C., Romero-Almaraz, M. de L., & Jonsson, C. B. (2008). Genetic characterization and phylogeny of a hantavirus from Western Mexico. Virus Research, 131(2), 180–188. http://doi.org/10.1016/j.virusres.2007.09.007
  3. Flores-León, R. (2001). Los Hantavirus: Un Nuevo Desafío para la Epidemiología. Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Retrieved from https://www.gob.mx/salud/acciones-y-programas/boletin-epidemiologia-2001
  4. Kariwa, H., Yoshida, H., Sánchez-Hernández, C., Romero-Almaraz, M. D. L., Almazán-Catalán, J. A., Ramos, C., … Takashima, I. (2012). Genetic diversity of hantaviruses in Mexico: Identification of three novel hantaviruses from Neotominae rodents. Virus Research, 163(2), 486–494. http://doi.org/10.1016/j.virusres.2011.11.013
  5. Ministerio de Salud de Panama. (2016). Normativa de vigilancia epidemiológica de Hantavirus en Panamá. Panamá: Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudios de la Salud. Retrieved from http://www.gorgas.gob.pa/Documentos/Guia_y_Normativa_Hantavirus.pdf
  6. Ministerio de Salud y Desarrollo Social de Argentina. (2018). Aumento de casos de hantavirosis en Epuyén , provincia de Chubut . Retrieved from https://www.argentina.gob.ar/sites/default/files/2018-12-19-alerta-hantavirus-version-13hs.pdf
  7. Ortiz-Martínez, Y. (2017). Estudio de la producción científica sobre hantavirus en Latinoamérica y el Caribe. Medicina Clínica, 148(12), 575–576. http://doi.org/10.1016/j.medcli.2017.01.012
  8. Vado-Solís, I., Pérez-Osorio, C., Lara-Lara, J., Ruiz-Piña, H. a, Cárdenas-Marrufo, M., Milazzo, M. L., … Zavala-Velázquez, J. (2003). Evidencia serológica de infección por Hantavirus en población humana del estado de Yucatán, México. Revista de Biomedicina, 14(4), 221–225. Retrieved from http://www.uady.mx/sitios/biomedic/revbiomed/pdf/rb031442.pdf
  9. Watson, D. C., Sargianou, M., Papa, A., Chra, P., Starakis, I., & Panos, G. (2014). Epidemiology of Hantavirus infections in humans: A comprehensive, global overview. Critical Reviews in Microbiology, 40(3), 261–272. http://doi.org/10.3109/1040841X.2013.783555

Agradecimientos especiales:  Agradezco al equipo editorial del blog del Laboratorio de Ecología de Enfermedades y Una Salud, en particular a Paulina Pontifes por su apoyo en la edición del texto.


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